C'est une histoire sur la façon dont les substituts de peau, des matériaux utilisés pour améliorer la cicatrisation des blessures complexes, sont passés d'un produit de niche en 2019 à escroquer les contribuables et les patients pour 10 milliards de dollars par an, non pas à cause d'une avancée médicale, mais à cause d'abus de facturation. C'est une étude de cas sur la difficulté de réduire même le gaspillage, la fraude et les abus. Medicare, géré par le CMS, rembourse les bandages en fonction du prix de vente moyen (ASP) auquel le secteur privé effectue des transactions. Mais au cours des 6 premiers mois de l'introduction d'un produit, le CMS n'a pas les données nécessaires pour calculer l'ASP, il paie donc le prix que l'entreprise fixe. Vous pouvez voir la logique de la règle mais probablement aussi voir le problème potentiel. Les fabricants ont compris comment manipuler le système. Introduire un nouveau produit à un prix gonflé, que Medicare paiera pendant les 6 premiers mois. Ensuite, le retirer et introduire un produit presque identique, mais nouveau. Le CMS couvre maintenant ce produit à n'importe quel prix que le fabricant a fixé. Il y a cinq ans, le substitut de peau le plus cher coûtait 1 000 $/pouce carré. Aujourd'hui, il coûte 21 000 $/pouce carré. Pourquoi les prestataires médicaux soutiennent-ils cette escroquerie au lieu de choisir un produit moins cher ? Tout d'abord, le CMS paie aux prestataires des frais qui incluent un pourcentage du prix du bandage, ce qui récompense les coûts plus élevés. Deuxièmement, les fabricants offrent d'importantes remises "en gros" sur des achats aussi petits que quelques pouces, et les prestataires gardent la différence. Plus le prix de liste est élevé, plus ils gagnent. Cette échappatoire est devenue une source de revenus majeure pour les fabricants et prestataires malhonnêtes. Des cliniques mobiles de soins des plaies ont vu le jour pour générer une demande de patients qui n'avaient jamais besoin du produit en premier lieu. Les substituts de peau, contrairement aux médicaments, n'ont pas besoin d'essais contrôlés randomisés réussis pour arriver sur le marché. Cela crée deux problèmes. Tout d'abord, les fabricants ont des barrières négligeables pour introduire des produits substituts tous les 6 mois. Et deuxièmement, il y a une faible qualité de preuves sur les types de blessures pour lesquelles ces produits sont efficaces, ce qui conduit à une surutilisation. En 2023, un inspecteur général a averti de l'abus, mais corriger même une fraude flagrante prend du temps. Le CMS a annoncé en 2024 qu'une solution serait mise en place début 2025. En janvier, l'administration Trump a suspendu toutes les politiques de l'administration Biden. En fin de compte, l'administration Trump a finalisé une règle réduisant le prix qui entrera en vigueur en 2026. Les retards ont coûté des milliards aux contribuables et aux patients. Plus préoccupant, l'industrie fait de très grandes donations politiques dans une tentative de retarder ou d'annuler les changements. Il y a un jeu constant du chat et de la souris entre les régulateurs qui établissent les règles de remboursement des soins de santé et les entreprises cherchant à les exploiter. L'IG et le CMS ont fait leur travail. Maintenant, ils ont besoin d'un soutien politique pour identifier et stopper ce type de fraude de manière large. Le Congrès doit résister au lobbying de l'industrie pour annuler le changement de prix. Les politiciens disent qu'ils sont furieux des coûts croissants des soins de santé. Le véritable test est de savoir s'ils s'attaqueront même à des abus flagrants pour réellement les réduire.

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Il y a 3 cas de dons de plus de 1 milliard de dollars aux universités de premier cycle. Il y en a eu environ 20 de plus de 100 millions de dollars. Presque tous proviennent d'anciens élèves vers des écoles avec de grandes dotations. Ce qui rend les 2 milliards de dollars de dons universitaires de MacKenzie Scott si uniques, c'est qu'ils vont à des établissements moins prestigieux, moins riches, sans liens personnels.