Dies ist eine Geschichte darüber, wie Hautersatzstoffe, Materialien, die zur Verbesserung der Heilung komplexer Wunden verwendet werden, von einem Nischenprodukt im Jahr 2019 zu einem Betrug an Steuerzahlern und Patienten in Höhe von 10 Milliarden Dollar pro Jahr gewachsen sind, nicht aufgrund eines medizinischen Durchbruchs, sondern wegen Abrechnungsmissbrauchs. Es ist eine Fallstudie dafür, wie schwierig es ist, selbst Abfall, Betrug und Missbrauch zu reduzieren. Medicare, das von CMS betrieben wird, erstattet Verbände basierend auf dem durchschnittlichen Verkaufspreis (ASP), zu dem der Privatsektor transaktiert. Aber in den ersten 6 Monaten nach der Produkteinführung hat CMS nicht die Daten, um den ASP zu berechnen, also zahlt es den Preis, den das Unternehmen festlegt. Man kann die Logik der Regel erkennen, sieht aber wahrscheinlich auch das potenzielle Problem. Hersteller haben herausgefunden, wie man das System ausnutzt. Ein neues Produkt zu einem überhöhten Preis einführen, den Medicare in den ersten 6 Monaten bezahlt. Dann wird es schrittweise aus dem Verkehr gezogen und ein fast identisches, aber neues Produkt eingeführt. CMS deckt jetzt dieses Produkt zu dem Preis, den der Hersteller festgelegt hat. Vor fünf Jahren kostete der teuerste Hautersatz 1.000 Dollar pro Quadrat-Zoll. Heute sind es 21.000 Dollar pro Quadrat-Zoll. Warum unterstützen medizinische Anbieter diesen Betrug, anstatt ein günstigeres Produkt zu wählen? Erstens zahlt CMS den Anbietern eine Gebühr, die einen Prozentsatz des Preises des Verbandes umfasst, was höhere Kosten belohnt. Zweitens bieten Hersteller hohe „Mengenrabatte“ auf Käufe, die so klein sind wie ein paar Zoll, und die Anbieter behalten die Differenz. Je höher der Listenpreis, desto mehr verdienen sie. Dieses Schlupfloch ist zu einer wichtigen Einnahmequelle für unehrliche Hersteller und Anbieter geworden. Mobile Wundversorgungszentren sind entstanden, um die Nachfrage von Patienten zu generieren, die das Produkt ursprünglich nie benötigten. Hautersatzstoffe benötigen im Gegensatz zu Medikamenten keine erfolgreichen randomisierten kontrollierten Studien, um auf den Markt zu kommen. Dies schafft zwei Probleme. Erstens haben Hersteller vernachlässigbare Hürden, um alle 6 Monate Ersatzprodukte einzuführen. Und zweitens gibt es eine geringe Qualität der Beweise darüber, bei welchen Wunden diese Produkte wirksam sind, was zu einer Übernutzung führt. Im Jahr 2023 warnte ein Generalinspektor vor dem Missbrauch, aber selbst offensichtlichen Betrug zu beheben, braucht Zeit. CMS kündigte 2024 an, dass eine Lösung Anfang 2025 erfolgen würde. Im Januar pausierte die Trump-Administration alle Politiken der Biden-Administration. Letztendlich finalisierte die Trump-Administration eine Regel, die den Preis senkt, die 2026 in Kraft treten wird. Verzögerungen haben Steuerzahler und Patienten Milliarden gekostet. Besorgniserregender ist, dass die Branche sehr große politische Spenden leistet, um die Änderungen zu verzögern oder zu verhindern. Es gibt ein ständiges Katz-und-Maus-Spiel zwischen den Regulierungsbehörden, die die Regeln für die Gesundheitsversorgung festlegen, und den Unternehmen, die versuchen, sie auszunutzen. Der IG und CMS haben ihre Arbeit gemacht. Jetzt brauchen sie politische Unterstützung, um diese Art von Betrug umfassend zu identifizieren und zu stoppen. Der Kongress muss dem Lobbying der Industrie widerstehen, um die Preisänderung rückgängig zu machen. Politiker sagen, sie seien wütend über die steigenden Gesundheitskosten. Der echte Test ist, ob sie selbst offensichtlichen Missbrauch angehen, um sie tatsächlich zu senken.