Dette er en historie om hvordan huderstatninger, materialer brukt for å forbedre heling av komplekse sår, vokste fra å være et nisjeprodukt i 2019 til å svindle skattebetalere og pasienter for 10 milliarder dollar i året, ikke på grunn av et medisinsk gjennombrudd, men på grunn av misbruk av fakturering. Det er et casestudie i hvor vanskelig det er å kutte selv sløsing, svindel og misbruk. Medicare, drevet av CMS, refunderer bandasjer basert på gjennomsnittlig salgspris (ASP) som privat sektor handler til. Men i de første 6 månedene etter produktintroduksjon har ikke CMS dataene til å beregne ASP, så det betaler den prisen selskapet setter. Du kan se logikken i regelen, men sannsynligvis også det potensielle problemet. Produsentene fant ut hvordan de skulle manipulere systemet. Introduser et nytt produkt til en oppblåst pris, som Medicare vil betale for de første 6 månedene. Deretter fase det ut og introdusere et nesten identisk, men nytt, produkt. CMS dekker nå det produktet til den prisen produsenten har satt. For fem år siden kostet den dyreste huderstatningen 1 000 dollar per kvadrat. I dag koster det 21 000 dollar per kvadrat. Hvorfor støtter helsepersonell denne svindelen i stedet for å velge et billigere produkt? For det første betaler CMS leverandørene et gebyr som inkluderer en prosentandel av bandasjens pris, noe som belønner høyere kostnader. For det andre tilbyr produsentene store "bulk"-rabatter på kjøp så små som noen få tommer, og leverandørene beholder differansen. Jo høyere listepris, desto mer tjener de. Dette smutthullet har blitt en viktig inntektskilde for uærlige produsenter og leverandører. Mobile sårklinikker har dukket opp for å skape etterspørsel fra pasienter som aldri trengte produktet i utgangspunktet. Huderstatninger, i motsetning til legemidler, trenger ikke vellykkede randomiserte kontrollerte studier for å komme på markedet. Dette skaper to problemer. For det første har produsentene minimale barrierer for å introdusere erstatningsprodukter hver sjette måned. Og for det andre finnes det lav kvalitet på bevisene for hvilke typer sår disse produktene er effektive på, noe som fører til overforbruk. I 2023 advarte en generalinspektør om misbruket, men å rette opp selv åpenbar svindel tar tid. CMS kunngjorde i 2024 at en løsning ville skje tidlig i 2025. I januar satte Trump-administrasjonen all Biden-administrasjonens politikk på pause. Til slutt ferdigstilte Trump-administrasjonen en regel som reduserer prisen og som trer i kraft i 2026. Forsinkelser har kostet skattebetalere og pasienter milliarder. Enda mer bekymringsfullt er det at bransjen gir svært store politiske donasjoner i et forsøk på å forsinke eller stoppe endringene. Det pågår et konstant katt-og-mus-spill mellom regulatorer som setter regler for helserefusjon og selskaper som prøver å utnytte dem. IG og CMS har gjort jobben sin. Nå trenger de politisk støtte for å identifisere og stoppe denne typen svindel bredt. Kongressen må motstå lobbyvirksomhet fra industrien for å reversere prisendringen. Politikere sier de er rasende over økende helseutgifter. Den virkelige testen er om de vil ta tak i selv åpenbart misbruk for faktisk å få dem ned.