這是一個關於皮膚替代品的故事，這些材料用於改善複雜傷口的癒合，從2019年的小眾產品發展到每年騙取納稅人和患者100億美元，不是因為醫療突破，而是因為計費濫用。這是一個案例研究，展示了削減浪費、詐騙和濫用的困難。 由CMS運營的Medicare根據私營部門的平均銷售價格（ASP）來報銷繃帶。但在產品推出的前六個月，CMS沒有數據來計算ASP，因此它支付公司設定的任何價格。你可以看到這條規則的邏輯，但也許也能看到潛在的問題。 製造商找到了利用系統的辦法。以虛高的價格推出新產品，Medicare在前六個月會支付這個價格。然後，逐步淘汰它，推出一個幾乎相同但全新的產品。CMS現在以製造商設定的任何價格覆蓋該產品。五年前，最昂貴的皮膚替代品是每平方英寸1000美元。今天是每平方英寸21000美元。 為什麼醫療提供者支持這種詐騙，而不是選擇更便宜的產品？首先，CMS支付給提供者的費用包括繃帶價格的一個百分比，這獎勵了更高的成本。其次，製造商對幾英寸的小額購買提供大幅“批量”折扣，提供者保留差價。標價越高，他們賺得越多。 這個漏洞已成為不誠實的製造商和提供者的主要收入來源。移動傷口護理診所已經出現，以從根本上不需要該產品的患者中產生需求。 皮膚替代品與藥物不同，上市不需要成功的隨機對照試驗。這造成了兩個問題。首先，製造商幾乎沒有障礙每六個月推出替代產品。其次，對這些產品有效的傷口類型的證據質量低，導致過度使用。 在2023年，一位總檢察長警告了這種濫用，但即使是明顯的詐騙也需要時間來修正。CMS在2024年宣布將在2025年初進行修正。在1月，特朗普政府暫停了所有拜登政府的政策。最終，特朗普政府最終確定了一項規則，降低價格，將於2026年生效。延遲已使納稅人和患者損失了數十億。更令人擔憂的是，該行業正在進行非常大的政治捐款，以試圖延遲或阻止這些變更。 監管機構設置醫療保健報銷規則，與尋求利用這些規則的公司之間存在著不斷的貓鼠遊戲。IG和CMS已經完成了他們的工作。現在他們需要政治支持，以廣泛識別和制止這種詐騙。國會必須抵制行業遊說，以撤銷價格變更。政治家們表示他們對不斷上升的醫療保健成本感到憤怒。真正的考驗是他們是否會解決即使是明顯的濫用，以實際降低這些成本。