Esta é uma história sobre como os substitutos de pele, materiais usados para melhorar a cicatrização de feridas complexas, passaram de um produto de nicho em 2019 a enganar contribuintes e pacientes em $10 bilhões/ano, não por causa de um avanço médico, mas devido ao abuso de faturamento. É um estudo de caso sobre como é difícil cortar até mesmo desperdícios, fraudes e abusos. O Medicare, administrado pelo CMS, reembolsa curativos com base no preço médio de venda (ASP) pelo qual o setor privado está transacionando. Mas nos primeiros 6 meses de introdução do produto, o CMS não tem os dados para calcular o ASP, então paga qualquer preço que a empresa definir. Você pode ver a lógica da regra, mas provavelmente também vê o problema potencial. Os fabricantes descobriram como manipular o sistema. Introduzem um novo produto a um preço inflacionado, que o Medicare pagará nos primeiros 6 meses. Depois, descontinuam e introduzem um produto quase idêntico, mas novo. O CMS agora cobre esse produto a qualquer preço que o fabricante definir. Há cinco anos, o substituto de pele mais caro custava $1.000/polegada quadrada. Hoje, custa $21.000/polegada quadrada. Por que os prestadores de serviços médicos apoiam essa fraude em vez de escolher um produto mais barato? Primeiro, o CMS paga aos prestadores uma taxa que inclui uma % do preço do curativo, o que recompensa custos mais altos. Em segundo lugar, os fabricantes oferecem grandes descontos por "atacado" em compras tão pequenas quanto algumas polegadas, e os prestadores ficam com a diferença. Quanto maior o preço de tabela, mais eles ganham. Essa brecha se tornou uma importante fonte de receita para fabricantes e prestadores desonestos. Clínicas móveis de cuidados de feridas surgiram para gerar demanda de pacientes que nunca precisaram do produto em primeiro lugar. Os substitutos de pele, ao contrário dos medicamentos, não precisam de ensaios controlados randomizados bem-sucedidos para chegar ao mercado. Isso cria dois problemas. Primeiro, os fabricantes têm barreiras negligenciáveis para introduzir produtos substitutos a cada 6 meses. E segundo, há baixa qualidade de evidência sobre que tipo de feridas esses produtos são eficazes, levando ao uso excessivo. Em 2023, um Inspetor Geral alertou sobre o abuso, mas corrigir até mesmo fraudes flagrantes leva tempo. O CMS anunciou em 2024 que uma correção aconteceria no início de 2025. Em janeiro, a administração Trump pausou todas as políticas da administração Biden. No final, a administração Trump finalizou uma regra reduzindo o preço que entrará em vigor em 2026. Os atrasos custaram bilhões aos contribuintes e pacientes. Mais preocupante, a indústria está fazendo doações políticas muito grandes na tentativa de atrasar ou matar as mudanças. Há um constante jogo de gato e rato entre os reguladores que definem as regras de reembolso de saúde e as empresas que buscam explorá-las. O IG e o CMS fizeram seu trabalho. Agora eles precisam de apoio político para identificar e parar esse tipo de fraude de forma ampla. O Congresso deve resistir ao lobby da indústria para desfazer a mudança de preços. Os políticos dizem que estão furiosos com o aumento dos custos de saúde. O verdadeiro teste é se eles vão abordar até mesmo abusos flagrantes para realmente reduzi-los.