Esta é uma história sobre como substitutos de pele, materiais usados para melhorar a cicatrização de feridas complexas, cresceram de um produto de nicho em 2019 para enganar contribuintes e pacientes em 10 bilhões de dólares por ano, não por uma descoberta médica, mas por abuso de faturamento. É um estudo de caso sobre como é difícil cortar até mesmo desperdício, fraude e abuso. O Medicare, administrado pelo CMS, reembolsa curativos com base no preço médio de venda (ASP) ao qual o setor privado está operando. Mas nos primeiros 6 meses após a introdução do produto, o CMS não tem dados para calcular ASP, então paga o preço que a empresa estabelecer. Você pode entender a lógica da regra, mas provavelmente também percebe o problema potencial. Os fabricantes descobriram como manipular o sistema. Introduzir um novo produto a um preço inflacionado, que o Medicare pagará pelos primeiros 6 meses. Depois, elimine gradualmente e lance um produto quase idêntico, mas novo. O CMS agora cobre esse produto pelo preço que o fabricante definir. Cinco anos atrás, o substituto de pele mais caro custava $1.000 por quadrado. Hoje é de $21.000 por polegada quadrada. Por que os prestadores de serviços médicos apoiam esse golpe em vez de escolher um produto mais barato? Primeiro, o CMS paga aos provedores uma taxa que inclui uma porcentagem do valor do curativo, o que recompensa custos mais altos. Segundo, os fabricantes oferecem grandes descontos "em granel" em compras de apenas alguns centímetros, e os provedores mantêm a diferença. Quanto maior o preço de listagem, mais eles ganham. Essa brecha se tornou uma grande fonte de receita para fabricantes e fornecedores desonestos. Clínicas móveis de cuidados com feridas surgiram para gerar demanda de pacientes que nunca precisaram do produto em primeiro lugar. Substitutos de pele, ao contrário dos medicamentos, não precisam de ensaios clínicos randomizados bem-sucedidos para serem lançados no mercado. Isso cria dois problemas. Primeiro, os fabricantes têm barreiras insignificantes para lançar produtos substitutos a cada 6 meses. E segundo, há baixa qualidade de evidências sobre que tipo de feridas esses produtos são eficazes, levando ao uso excessivo. Em 2023, um Inspetor-Geral alertou sobre o abuso, mas consertar até fraudes flagrantes leva tempo. O CMS anunciou em 2024 que uma correção aconteceria no início de 2025. Em janeiro, o governo Trump pausou todas as políticas do governo Biden. No fim das contas, o governo Trump finalizou uma regra que reduz o preço e que entrará em vigor em 2026. Atrasos custaram bilhões aos contribuintes e aos pacientes. Mais preocupante ainda, a indústria está fazendo doações políticas muito grandes na tentativa de atrasar ou impedir as mudanças. Há um jogo constante de gato e rato entre reguladores que definem regras de reembolso de saúde e empresas que buscam explorá-las. O IG e o CMS fizeram seu trabalho. Agora eles precisam de apoio político para identificar e impedir esse tipo de fraude de forma ampla. O Congresso deve resistir ao lobby da indústria para reverter a mudança de preços. Políticos dizem estar furiosos com o aumento dos custos de saúde. O verdadeiro teste é se eles vão abordar até mesmo abusos flagrantes para realmente derrubá-los.