Esta es una historia sobre cómo los sustitutos de piel, materiales utilizados para mejorar la curación de heridas complejas, pasaron de ser un producto de nicho en 2019 a estafar a los contribuyentes y pacientes por $10 mil millones al año, no por un avance médico, sino por abuso de facturación. Es un estudio de caso sobre lo difícil que es eliminar incluso el desperdicio, el fraude y el abuso. Medicare, administrado por CMS, reembolsa los vendajes en función del precio de venta promedio (ASP) al que el sector privado está transaccionando. Pero en los primeros 6 meses de introducción del producto, CMS no tiene los datos para calcular el ASP, por lo que paga el precio que la empresa establece. Puedes ver la lógica de la regla, pero probablemente también veas el problema potencial. Los fabricantes descubrieron cómo manipular el sistema. Introducir un nuevo producto a un precio inflado, que Medicare pagará durante los primeros 6 meses. Luego, eliminarlo y presentar un producto casi idéntico, pero nuevo. CMS ahora cubre ese producto al precio que el fabricante estableció. Hace cinco años, el sustituto de piel más caro costaba $1,000/pie cuadrado. Hoy cuesta $21,000/pie cuadrado. ¿Por qué los proveedores médicos apoyan esta estafa en lugar de elegir un producto más barato? Primero, CMS paga a los proveedores una tarifa que incluye un % del precio del vendaje, lo que recompensa los costos más altos. En segundo lugar, los fabricantes ofrecen grandes descuentos por "compras al por mayor" en compras tan pequeñas como unos pocos centímetros, y los proveedores se quedan con la diferencia. Cuanto más alto sea el precio de lista, más ganan. Esta laguna se ha convertido en una importante fuente de ingresos para fabricantes y proveedores deshonestos. Han surgido clínicas móviles de atención de heridas para generar demanda de pacientes que nunca necesitaron el producto en primer lugar. Los sustitutos de piel, a diferencia de los medicamentos, no necesitan ensayos controlados aleatorios exitosos para llegar al mercado. Esto crea dos problemas. Primero, los fabricantes tienen barreras insignificantes para introducir productos sustitutos cada 6 meses. Y segundo, hay baja calidad de evidencia sobre qué tipo de heridas son efectivas para estos productos, lo que lleva a un uso excesivo. En 2023, un Inspector General advirtió sobre el abuso, pero corregir incluso el fraude flagrante lleva tiempo. CMS anunció en 2024 que una solución ocurriría a principios de 2025. En enero, la administración Trump pausó todas las políticas de la administración Biden. En última instancia, la administración Trump finalizó una regla que reducirá el precio y que entrará en vigor en 2026. Los retrasos han costado a los contribuyentes y pacientes miles de millones. Más preocupante, la industria está haciendo donaciones políticas muy grandes en un intento de retrasar o matar los cambios. Hay un constante juego del gato y el ratón entre los reguladores que establecen las reglas de reembolso de atención médica y las empresas que buscan explotarlas. El IG y CMS han hecho su trabajo. Ahora necesitan apoyo político para identificar y detener este tipo de fraude de manera amplia. El Congreso debe resistir el cabildeo de la industria para deshacer el cambio de precios. Los políticos dicen que están furiosos por el aumento de los costos de atención médica. La verdadera prueba es si abordarán incluso el abuso flagrante para realmente reducirlos.