Det här är en berättelse om hur hudsubstitut, material som används för att förbättra läkningen av komplexa sår, växte från en nischprodukt 2019 till att lura skattebetalare och patienter på 10 miljarder dollar per år, inte på grund av ett medicinskt genombrott, utan på grund av faktureringsmissbruk. Det är ett fallstudie i hur svårt det är att skära bort även slöseri, bedrägeri och missbruk. Medicare, som drivs av CMS, ersätter bandage baserat på det genomsnittliga försäljningspriset (ASP) som den privata sektorn hanterar transaktioner till. Men under de första sex månaderna efter produktintroduktion har CMS inte data för att beräkna ASP, så det betalar det pris företaget sätter. Du kan se logiken i regeln men troligen också det potentiella problemet. Tillverkarna lyckades lista ut hur man skulle manipulera systemet. Introducera en ny produkt till ett uppblåst pris, som Medicare betalar för de första sex månaderna. Fasa sedan ut det och introducera en nästan identisk, men ny, produkt. CMS täcker nu den produkten till det pris tillverkaren sätter. För fem år sedan kostade den dyraste hudersättningen 1 000 dollar per kvadratcentimeter. Idag är det 21 000 dollar per kvadrat. Varför stödjer vårdgivare denna bluff istället för att välja en billigare produkt? För det första betalar CMS leverantörerna en avgift som inkluderar en procentandel av plåstrets pris, vilket belönar högre kostnader. För det andra erbjuder tillverkarna stora "bulk"-rabatter på köp så små som några tum, och leverantörerna behåller skillnaden. Ju högre listpris, desto mer tjänar de. Denna kryphål har blivit en stor intäktskälla för oärliga tillverkare och leverantörer. Mobila sårvårdskliniker har dykt upp för att skapa efterfrågan från patienter som aldrig behövde produkten från början. Hudsubstitut, till skillnad från läkemedel, kräver inte framgångsrika randomiserade kontrollerade studier för att komma ut på marknaden. Detta skapar två problem. För det första har tillverkarna försumbar hinder för att introducera ersättningsprodukter var sjätte månad. Och för det andra finns det låg kvalitet på bevis för vilka typer av sår dessa produkter är effektiva på, vilket leder till överanvändning. År 2023 varnade en inspektör för missbruket, men att åtgärda även uppenbara bedrägerier tar tid. CMS meddelade 2024 att en lösning skulle ske i början av 2025. I januari pausade Trump-administrationen alla Biden-administrationens policyer. Slutligen slutförde Trump-administrationen en regel som sänker priset och som träder i kraft 2026. Förseningar har kostat skattebetalare och patienter miljarder. Ännu mer oroande är att branschen gör mycket stora politiska donationer i ett försök att fördröja eller stoppa förändringarna. Det pågår ständigt katt-och-råtta-spel mellan tillsynsmyndigheter som sätter regler för sjukvårdsersättning och företag som vill utnyttja dem. IG och CMS har gjort sitt jobb. Nu behöver de politiskt stöd för att identifiera och stoppa denna typ av bedrägeri i stort. Kongressen måste motstå industrins lobbying för att upphäva prisförändringen. Politiker säger att de är rasande över de stigande sjukvårdskostnaderna. Det verkliga testet är om de ens tar itu med uppenbar misshandel för att faktiskt fälla dem.