Это история о том, как заменители кожи, материалы, используемые для улучшения заживления сложных ран, выросли из нишевого продукта в 2019 году до мошенничества с налогоплательщиками и пациентами на сумму 10 миллиардов долларов в год, не благодаря медицинскому прорыву, а из-за злоупотребления выставлением счетов. Это пример того, как трудно сократить даже отходы, мошенничество и злоупотребления. Medicare, управляемая CMS, возмещает стоимость повязок на основе средней цены продажи (ASP), по которой частный сектор ведет сделки. Но в первые 6 месяцев после введения продукта у CMS нет данных для расчета ASP, поэтому она платит любую цену, которую устанавливает компания. Вы можете увидеть логику этого правила, но, вероятно, также видите потенциальную проблему. Производители поняли, как обмануть систему. Ввести новый продукт по завышенной цене, которую Medicare будет оплачивать в течение первых 6 месяцев. Затем вывести его из обращения и ввести почти идентичный, но новый продукт. Теперь CMS покрывает этот продукт по любой цене, установленной производителем. Пять лет назад самый дорогой заменитель кожи стоил 1000 долларов за квадратный дюйм. Сегодня он стоит 21000 долларов за квадратный дюйм. Почему медицинские учреждения поддерживают это мошенничество, вместо того чтобы выбрать более дешевый продукт? Во-первых, CMS платит поставщикам гонорар, который включает процент от цены повязки, что вознаграждает более высокие затраты. Во-вторых, производители предлагают значительные "оптовые" скидки на закупки даже небольших объемов, и поставщики оставляют разницу себе. Чем выше цена в списке, тем больше они зарабатывают. Этот лазейка стала основным источником дохода для нечестных производителей и поставщиков. Появились мобильные клиники по уходу за ранами, чтобы создать спрос со стороны пациентов, которым этот продукт изначально не был нужен. Заменители кожи, в отличие от лекарств, не нуждаются в успешных рандомизированных контролируемых испытаниях для выхода на рынок. Это создает две проблемы. Во-первых, у производителей практически нет барьеров для введения заменяющих продуктов каждые 6 месяцев. А во-вторых, существует низкое качество доказательств о том, какие типы ран, на которые эти продукты эффективны, что приводит к их чрезмерному использованию. В 2023 году инспектор генерального инспектора предупредил о злоупотреблениях, но исправление даже явного мошенничества требует времени. CMS объявила в 2024 году, что исправление произойдет в начале 2025 года. В январе администрация Трампа приостановила все политики администрации Байдена. В конечном итоге администрация Трампа утвердила правило, снижающее цену, которое вступит в силу в 2026 году. Задержки стоили налогоплательщикам и пациентам миллиарды. Более того, индустрия делает очень крупные политические пожертвования в попытке задержать или отменить изменения. Существует постоянная игра в кошки-мышки между регуляторами, которые устанавливают правила возмещения медицинских услуг, и компаниями, стремящимися их эксплуатировать. IG и CMS выполнили свою работу. Теперь им нужна политическая поддержка, чтобы выявить и остановить такого рода мошенничество в широком масштабе. Конгресс должен противостоять лоббированию со стороны индустрии, чтобы отменить изменение цен. Политики говорят, что они в ярости из-за растущих затрат на здравоохранение. Настоящее испытание заключается в том, будут ли они решать даже явные злоупотребления, чтобы действительно снизить их.