Ini adalah cerita tentang bagaimana pengganti kulit, bahan yang digunakan untuk meningkatkan penyembuhan luka yang kompleks, tumbuh dari produk khusus pada tahun 2019 menjadi menipu pembayar pajak dan pasien sebesar $10 miliar/tahun, bukan karena terobosan medis, tetapi dari penyalahgunaan penagihan. Ini adalah studi kasus tentang betapa sulitnya memotong pemborosan, penipuan, dan penyalahgunaan. Medicare, yang dijalankan oleh CMS, mengganti perban berdasarkan harga jual rata-rata (ASP) di mana sektor swasta bertransaksi. Tetapi dalam 6 bulan pertama pengenalan produk, CMS tidak memiliki data untuk menghitung ASP, sehingga membayar berapa pun harga yang ditetapkan perusahaan. Anda dapat melihat logika aturan tetapi mungkin juga melihat potensi masalahnya. Pabrikan menemukan cara mempermainkan sistem. Perkenalkan produk baru dengan harga yang melambung, yang akan dibayar Medicare selama 6 bulan pertama. Kemudian, hapus secara bertahap dan perkenalkan produk yang hampir identik, tetapi baru. CMS sekarang mencakup produk itu dengan harga berapa pun yang ditetapkan pabrikan. Lima tahun lalu, pengganti kulit termahal adalah $ 1.000 / sq in. Hari ini harganya $21,000/sq in. Mengapa penyedia medis mendukung penipuan ini alih-alih memilih produk yang lebih murah? Pertama, CMS membayar biaya kepada penyedia yang mencakup % dari harga perban, yang menghargai biaya yang lebih tinggi. Kedua, produsen menawarkan diskon "massal" yang tajam untuk pembelian sekecil beberapa inci, dan penyedia menjaga perbedaannya. Semakin tinggi daftar harga, semakin banyak penghasilan mereka. Celah ini telah menjadi aliran pendapatan utama bagi produsen dan penyedia yang tidak jujur. Klinik perawatan luka seluler telah bermunculan untuk menghasilkan permintaan dari pasien yang tidak pernah membutuhkan produk sejak awal. Pengganti kulit, tidak seperti obat-obatan, tidak memerlukan uji coba terkontrol acak yang berhasil untuk datang ke pasar. Ini menciptakan dua masalah. Pertama, produsen memiliki hambatan yang dapat diabaikan untuk memperkenalkan produk pengganti setiap 6 bulan. Dan kedua, ada kualitas bukti yang rendah tentang jenis luka apa yang efektif pada produk ini, yang menyebabkan penggunaan berlebihan. Pada tahun 2023, seorang Inspektur Jenderal memperingatkan tentang penyalahgunaan tersebut, tetapi memperbaiki penipuan yang terang-terangan membutuhkan waktu. CMS mengumumkan pada tahun 2024 perbaikan akan terjadi pada awal 2025. Pada bulan Januari, admin Trump menjeda semua kebijakan admin Biden. Pada akhirnya, admin Trump menyelesaikan aturan yang mengurangi harga yang akan mulai berlaku pada tahun 2026. Penundaan telah merugikan pembayar pajak dan pasien miliaran. Yang lebih memprihatinkan, industri ini memberikan sumbangan politik yang sangat besar dalam upaya untuk menunda atau membunuh perubahan. Ada permainan kucing dan tikus yang konstan antara regulator yang menetapkan aturan penggantian biaya kesehatan dan perusahaan yang ingin mengeksploitasinya. IG dan CMS telah melakukan tugasnya. Sekarang mereka membutuhkan dukungan politik untuk mengidentifikasi dan menghentikan penipuan semacam ini secara luas. Kongres harus menolak lobi industri untuk membatalkan perubahan harga. Politisi mengatakan mereka marah dengan meningkatnya biaya perawatan kesehatan. Ujian sebenarnya adalah apakah mereka akan mengatasi pelecehan yang terang-terangan untuk benar-benar menjatuhkannya.