Це історія про те, як замінники шкіри — матеріали, що використовуються для покращення загоєння складних ран, у 2019 році — з нішевого продукту у 2019 році перетворилися на шахрайство платників податків і пацієнтів на $10 млрд на рік не через медичний прорив, а через зловживання білінгами. Це приклад того, наскільки важко скоротити навіть марнотратство, шахрайство та зловживання. Medicare, яку керує CMS, відшкодовує витрати на пов'язку відповідно до середньої ціни продажу (ASP), за якою здійснює приватний сектор. Але в перші 6 місяців після впровадження продукту CMS не має даних для обчислення ASP, тому платить будь-яку ціну, яку компанія встановлює. Логіку правила можна зрозуміти, але, ймовірно, також бачити потенційну проблему. Виробники навчилися обманювати систему. Запровадити новий продукт за завищеною ціною, яку Medicare покриватиме протягом перших 6 місяців. Потім поступово відмовитися від цього і представити майже ідентичний, але новий продукт. CMS тепер покриває цей продукт за будь-яку ціну, яку встановив виробник. П'ять років тому найдорожчий замінник шкіри коштував $1,000/кв. дюйм. Сьогодні це $21,000/кв. Чому медичні провайдери підтримують цю шахрайську схему замість того, щоб обрати дешевший продукт? По-перше, CMS платить постачальникам плату, яка включає відсоток від вартості бинта, що винагороджує вищі витрати. По-друге, виробники пропонують значні «оптові» знижки на покупки всього кілька дюймів, а постачальники залишають собі різницю. Чим вища ціна, тим більше вони заробляють. Ця лазівка стала основним джерелом доходу для недобросовісних виробників і постачальників. Мобільні клініки з догляду за ранами з'явилися, щоб стимулювати попит від пацієнтів, які ніколи не потребували цього продукту. Замінники шкіри, на відміну від ліків, не потребують успішних рандомізованих контрольованих досліджень для виходу на ринок. Це створює дві проблеми. По-перше, виробники мають незначні бар'єри для впровадження замінників кожні 6 місяців. По-друге, існує низька якість доказів щодо того, на яких ранах ці продукти ефективні, що призводить до надмірного використання. У 2023 році Генеральний інспектор попереджав про зловживання, але виправлення навіть явного шахрайства потребує часу. CMS оголосила у 2024 році, що виправлення відбудеться на початку 2025 року. У січні адміністрація Трампа призупила всі адміністративні політики Байдена. Зрештою, адміністрація Трампа затвердила правило про зниження ціни, яке набуде чинності у 2026 році. Затримки коштували платникам податків і пацієнтам мільярди. Ще більш тривожним є те, що індустрія робить дуже великі політичні пожертви, намагаючись відтермінувати або зупинити ці зміни. Існує постійна гра в кішки-мишки між регуляторами, які встановлюють правила відшкодування медичних витрат, і компаніями, які прагнуть їх експлуатувати. IG і CMS виконали свою роботу. Тепер їм потрібна політична підтримка, щоб виявити та зупинити такі шахрайства загалом. Конгрес має протистояти лобію галузі, щоб скасувати зміну цін. Політики кажуть, що вони обурені зростанням вартості охорони здоров'я. Справжній тест — чи зможуть вони навіть відверто знущатися з насильством, щоб їх знищити.