Questa è una storia su come i sostituti della pelle, materiali utilizzati per migliorare la guarigione di ferite complesse, siano passati da prodotto di nicchia nel 2019 a truffare i contribuenti e i pazienti per 10 miliardi di dollari all'anno, non a causa di una scoperta medica, ma per abuso di fatturazione. È un caso studio su quanto sia difficile tagliare anche gli sprechi, le frodi e gli abusi. Il Medicare, gestito dalla CMS, rimborsa le bende in base al prezzo medio di vendita (ASP) a cui il settore privato sta transando. Ma nei primi 6 mesi dall'introduzione del prodotto, la CMS non ha i dati per calcolare l'ASP, quindi paga qualunque prezzo stabilito dall'azienda. Puoi vedere la logica della regola, ma probabilmente vedi anche il potenziale problema. I produttori hanno capito come sfruttare il sistema. Introducono un nuovo prodotto a un prezzo gonfiato, che il Medicare pagherà per i primi 6 mesi. Poi, lo eliminano e introducono un prodotto quasi identico, ma nuovo. La CMS ora copre quel prodotto a qualunque prezzo stabilito dal produttore. Cinque anni fa, il sostituto della pelle più costoso era di 1.000 dollari per pollice quadrato. Oggi è di 21.000 dollari per pollice quadrato. Perché i fornitori medici supportano questa truffa invece di scegliere un prodotto più economico? Prima di tutto, la CMS paga ai fornitori una tariffa che include una percentuale del prezzo della benda, il che premia i costi più elevati. In secondo luogo, i produttori offrono sconti “all'ingrosso” elevati su acquisti anche di pochi pollici, e i fornitori si tengono la differenza. Più alto è il prezzo di listino, più guadagnano. Questa scappatoia è diventata una fonte di reddito importante per produttori e fornitori disonesti. Sono emerse cliniche mobili per la cura delle ferite per generare domanda da parte di pazienti che non avevano mai bisogno del prodotto in primo luogo. I sostituti della pelle, a differenza dei farmaci, non necessitano di trial controllati randomizzati di successo per arrivare sul mercato. Questo crea due problemi. Primo, i produttori hanno barriere trascurabili per introdurre prodotti sostitutivi ogni 6 mesi. E secondo, c'è una bassa qualità delle prove su quali tipi di ferite su cui questi prodotti siano efficaci, portando a un uso eccessivo. Nel 2023, un Ispettore Generale ha avvertito riguardo all'abuso, ma risolvere anche le frodi più evidenti richiede tempo. La CMS ha annunciato nel 2024 che una soluzione sarebbe avvenuta all'inizio del 2025. A gennaio, l'amministrazione Trump ha sospeso tutte le politiche dell'amministrazione Biden. Alla fine, l'amministrazione Trump ha finalizzato una regola che riduce il prezzo che entrerà in vigore nel 2026. I ritardi hanno costato miliardi ai contribuenti e ai pazienti. Più preoccupante, l'industria sta facendo donazioni politiche molto elevate nel tentativo di ritardare o annullare i cambiamenti. C'è un costante gioco del gatto e del topo tra i regolatori che stabiliscono le regole di rimborso sanitario e le aziende che cercano di sfruttarle. L'IG e la CMS hanno fatto il loro lavoro. Ora hanno bisogno di supporto politico per identificare e fermare questo tipo di frode in modo ampio. Il Congresso deve resistere al lobbying dell'industria per annullare il cambiamento di prezzo. I politici dicono di essere furiosi per l'aumento dei costi sanitari. La vera prova è se affronteranno anche gli abusi più evidenti per portarli effettivamente giù.