Dit is een verhaal over hoe huidvervangers, materialen die worden gebruikt om de genezing van complexe wonden te verbeteren, zijn uitgegroeid van een nicheproduct in 2019 tot het oplichten van belastingbetalers en patiënten voor $10 miljard per jaar, niet vanwege een medische doorbraak, maar door factureringsmisbruik. Het is een casestudy over hoe moeilijk het is om zelfs maar verspilling, fraude en misbruik aan te pakken. Medicare, beheerd door CMS, vergoedt verbanden op basis van de gemiddelde verkoopprijs (ASP) waartegen de particuliere sector transacties doet. Maar in de eerste 6 maanden na de introductie van een product heeft CMS niet de gegevens om de ASP te berekenen, dus betaalt het de prijs die het bedrijf vaststelt. Je kunt de logica van de regel zien, maar waarschijnlijk ook het potentiële probleem. Fabrikanten hebben ontdekt hoe ze het systeem kunnen manipuleren. Introduceer een nieuw product tegen een opgeblazen prijs, die Medicare de eerste 6 maanden zal betalen. Vervolgens, fase het uit en introduceer een bijna identiek, maar nieuw, product. CMS dekt nu dat product tegen de prijs die de fabrikant heeft vastgesteld. Vijf jaar geleden was de duurste huidvervanger $1.000 per vierkante inch. Vandaag is dat $21.000 per vierkante inch. Waarom steunen medische aanbieders deze oplichting in plaats van een goedkoper product te kiezen? Ten eerste betaalt CMS aanbieders een vergoeding die een % van de prijs van het verband omvat, wat hogere kosten beloont. Ten tweede bieden fabrikanten scherpe "bulk" kortingen op aankopen van slechts een paar inches, en aanbieders houden het verschil. Hoe hoger de lijstprijs, hoe meer ze verdienen. Deze maas in de wet is een belangrijke inkomstenbron geworden voor oneerlijke fabrikanten en aanbieders. Mobiele wondzorgklinieken zijn ontstaan om vraag te genereren van patiënten die het product in de eerste plaats nooit nodig hadden. Huidvervangers, in tegenstelling tot medicijnen, hebben geen succesvolle gerandomiseerde gecontroleerde proeven nodig om op de markt te komen. Dit creëert twee problemen. Ten eerste hebben fabrikanten verwaarloosbare barrières om elke 6 maanden vervangende producten in te voeren. En ten tweede is er een lage kwaliteit van bewijs over welke soorten wonden waarop deze producten effectief zijn, wat leidt tot overmatig gebruik. In 2023 waarschuwde een Inspecteur Generaal voor het misbruik, maar het verhelpen van zelfs flagrante fraude kost tijd. CMS kondigde in 2024 aan dat er begin 2025 een oplossing zou komen. In januari pauzeerde de Trump-administratie alle beleidsmaatregelen van de Biden-administratie. Uiteindelijk finalizeerde de Trump-administratie een regel die de prijs verlaagt en die in 2026 van kracht zal worden. Vertragingen hebben belastingbetalers en patiënten miljarden gekost. Meer verontrustend is dat de industrie zeer grote politieke donaties doet in een poging om de veranderingen uit te stellen of te stoppen. Er is een constante kat-en-muis-spel tussen regelgevers die de regels voor gezondheidszorgvergoeding vaststellen en bedrijven die proberen deze te exploiteren. De IG en CMS hebben hun werk gedaan. Nu hebben ze politieke steun nodig om dit soort fraude breed te identificeren en te stoppen. Het Congres moet de lobby van de industrie weerstaan om de prijswijziging ongedaan te maken. Politici zeggen dat ze woedend zijn over de stijgende kosten van de gezondheidszorg. De echte test is of ze zelfs maar flagrante misbruik zullen aanpakken om ze daadwerkelijk te verlagen.