To jest historia o tym, jak substytuty skóry, materiały używane do poprawy gojenia złożonych ran, przekształciły się z niszowego produktu w 2019 roku w oszustwo, które kosztuje podatników i pacjentów 10 miliardów dolarów rocznie, nie z powodu przełomu medycznego, ale z powodu nadużyć w fakturowaniu. To studium przypadku pokazujące, jak trudno jest ograniczyć nawet marnotrawstwo, oszustwa i nadużycia. Medicare, zarządzane przez CMS, zwraca koszty bandaży na podstawie średniej ceny sprzedaży (ASP), po której transakcje prowadzi sektor prywatny. Jednak w pierwszych 6 miesiącach wprowadzenia produktu, CMS nie ma danych do obliczenia ASP, więc płaci dowolną cenę ustaloną przez firmę. Można dostrzec logikę tej zasady, ale prawdopodobnie również dostrzegasz potencjalny problem. Producenci wymyślili, jak oszukiwać system. Wprowadzają nowy produkt po zawyżonej cenie, którą Medicare zapłaci przez pierwsze 6 miesięcy. Następnie wycofują go i wprowadzają prawie identyczny, ale nowy produkt. CMS teraz pokrywa koszty tego produktu po dowolnej cenie ustalonej przez producenta. Pięć lat temu najdroższy substytut skóry kosztował 1000 dolarów za cal kwadratowy. Dziś kosztuje 21 000 dolarów za cal kwadratowy. Dlaczego dostawcy usług medycznych wspierają to oszustwo zamiast wybierać tańszy produkt? Po pierwsze, CMS płaci dostawcom opłatę, która obejmuje % ceny bandaża, co nagradza wyższe koszty. Po drugie, producenci oferują duże zniżki „hurtowe” na zakupy już od kilku cali, a dostawcy zatrzymują różnicę. Im wyższa cena katalogowa, tym więcej zarabiają. Ta luka stała się głównym źródłem dochodów dla nieuczciwych producentów i dostawców. Mobilne kliniki opieki nad ranami pojawiły się, aby generować popyt od pacjentów, którzy w ogóle nie potrzebowali tego produktu. Substytuty skóry, w przeciwieństwie do leków, nie potrzebują udanych randomizowanych badań kontrolnych, aby trafić na rynek. To stwarza dwa problemy. Po pierwsze, producenci mają znikome bariery do wprowadzania produktów zastępczych co 6 miesięcy. Po drugie, istnieje niska jakość dowodów na to, jakie rodzaje ran, na które te produkty są skuteczne, co prowadzi do ich nadużywania. W 2023 roku Inspektor Generalny ostrzegł przed nadużyciami, ale naprawa nawet oczywistych oszustw zajmuje czas. CMS ogłosiło w 2024 roku, że naprawa nastąpi na początku 2025 roku. W styczniu administracja Trumpa wstrzymała wszystkie polityki administracji Bidena. Ostatecznie administracja Trumpa sfinalizowała zasadę obniżającą cenę, która wejdzie w życie w 2026 roku. Opóźnienia kosztowały podatników i pacjentów miliardy. Co gorsza, przemysł dokonuje bardzo dużych darowizn politycznych w próbie opóźnienia lub zablokowania zmian. Trwa nieustanna gra w kotka i myszkę między regulatorami, którzy ustalają zasady zwrotu kosztów opieki zdrowotnej, a firmami, które próbują je wykorzystać. IG i CMS wykonali swoją pracę. Teraz potrzebują wsparcia politycznego, aby zidentyfikować i zatrzymać tego rodzaju oszustwa w szerokim zakresie. Kongres musi oprzeć się lobbingowi przemysłu, aby cofnąć zmianę cen. Politycy mówią, że są wściekli na rosnące koszty opieki zdrowotnej. Prawdziwym testem będzie to, czy zajmą się nawet oczywistymi nadużyciami, aby rzeczywiście je obniżyć.